Ein Protokoll schreiben

In einem Patientenprotokoll dokumentierst du die Versorgung eines Patienten vom Erstkontakt bis zur Übergabe. Diese Seite führt Tab für Tab durch das Ausfüllen. Sie richtet sich an Operatoren — die Sanitäter am Tablet.

Ein Protokoll gehört immer zu einem Dienst. Wie Protokolle innerhalb eines Dienstes geöffnet, aufgelistet und geschlossen werden, steht unter Dienst-Lebenszyklus.

Protokolle werden in der Regel im Nachhinein geschrieben. Im Einsatz machst du dir Notizen auf einem Handschuh oder einem Zettel; das Protokoll wird später übertragen — manchmal deutlich später, manchmal von jemandem, der nicht vor Ort war. Jeder Tab ist darauf ausgelegt: Zeitstempel sind editierbar, Datensätze dürfen spärlich sein (trag nur ein, was du hast), und klinische Werte sind wiederholbare Snapshots, die du auch außer der Reihe hinzufügen kannst. Nichts zwingt dich zu Live-Eingabe oder zu einer festen Reihenfolge. Trag ein, was tatsächlich passiert ist, zu der Zeit, zu der es passiert ist — wann immer du dich zum Schreiben hinsetzt.

Die 7-Tab-Hülle

Ein Protokoll öffnet sich als Hülle mit einer Seitenleiste links und je einem Panel pro Tab. Die Tabs sind, in Reihenfolge:

  1. Rettungsdaten — Patienten- und Einsatzdaten

  2. Anamnese — Vorgeschichte und Erstbefund

  3. Vitalzeichen — Vitalwert-Snapshots

  4. Scores — klinische Scores

  5. Maßnahmen — Maßnahmen und Material

  6. Diagnose — Arbeitsdiagnose

  7. Übergabe — Übergabe (schließt das Protokoll)

Jeder Eintrag in der Seitenleiste zeigt einen Fertigstellungsstatus pro Tab — nicht begonnen, in Arbeit oder vollständig — damit du auf einen Blick siehst, was noch fehlt. Du kannst frei und in beliebiger Reihenfolge zwischen den Tabs wechseln; einen erzwungenen Assistenten gibt es erst ganz am Ende, bei der Übergabe.

Du musst nicht jeden Tab ausfüllen. Ein Protokoll für eine Bagatelle hat vielleicht nur Rettungsdaten, eine kurze Anamnese und eine Übergabe. Füll die Tabs aus, die auf den Patienten vor dir zutreffen.

Rettungsdaten

Der erste Tab erfasst, wer der Patient ist und den Rahmen des Einsatzes.

  • Patienten- und Personendaten — Name, Geburtsdatum und die weiteren identifizierenden Felder.

  • Zeiten — die Einsatz-Zeitstempel. Diese sind editierbar: wenn du im Nachhinein überträgst, setz sie auf die echten Zeiten aus deinen Notizen statt auf „jetzt".

  • Standort — erfasse die Position per GPS oder trag eine Adresse ein. Der erfasste Standort erscheint auf dem fertigen Protokoll.

  • ID — die Patienten-/Fallkennung.

  • „angelegt"-Schalter — markiert das Protokoll als formal angelegt.

Weil dieser Tab die Zeiten und die Identität setzt, an denen alles andere hängt, ist er der natürliche Startpunkt — du kannst aber jedes Feld jederzeit korrigieren, solange das Protokoll noch nicht geschlossen ist.

Anamnese

Der Anamnese-Tab erfasst Vorgeschichte und Erstbefund, strukturiert nach dem ABCDE-Schema (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). Arbeite jeden Abschnitt mit dem durch, was du beobachtet hast.

Neben den strukturierten Feldern gibt es ein Freitextfeld Erstbefund. Um die Übertragung zu beschleunigen, hat der Erstbefund einen Snippet-Katalog: wähl eine vorformulierte Phrase, und sie wird an der Cursor-Position eingefügt, sodass du eine Beschreibung schnell zusammensetzen kannst, statt jeden Befund neu zu tippen. Snippet einfügen, dann den umgebenden Text nach Bedarf anpassen.

Vitalzeichen

Vitalwerte werden als wiederholbare Snapshots erfasst — jeder Snapshot ist ein Satz Werte zu einem Zeitpunkt. Ein Patient kann mehrere haben: bei Ankunft, nach einer Maßnahme, bei der Übergabe.

  • Werte über das Ziffernfeld eingeben.

  • Schmerz über die Schmerzskala erfassen — die Wong-Baker-Gesichterskala, angetippt statt getippt.

  • Jeder Snapshot trägt seinen eigenen Zeitstempel, den du auf die echte Zeit der Messung setzen kannst.

Vergangene Snapshots sammeln sich im Verlauf-Drawer (siehe Der Verlauf-Drawer), der ein Trend-Diagramm über die Snapshots zeigt. Tipp auf eine Zeile, um sie zu bearbeiten — einen Wert korrigieren oder eine Zeit nachträglich richtigstellen.

Scores

Der Scores-Tab enthält klinische Scores, jeder aus den eingegebenen Werten berechnet und jeder als zeitgestempelter, editierbarer Snapshot gespeichert. Unterstützte Scores sind unter anderem:

  • NEWS2 — National Early Warning Score 2

  • ABCDE — über seine Abschnitte strukturiert

  • GCS — Glasgow Coma Scale

dazu abschnittsweise, ortsbezogene und binäre Score-Varianten. Wenn du einen Score speicherst, fasst ein Empfehlungs-Banner zusammen, was der Score bedeutet. Wie Vitalwerte sind Scores wiederholbar — nimm einen neuen Score auf, sobald sich der Zustand ändert — und sie teilen sich denselben Verlauf-Drawer für Historie und Bearbeitung.

Maßnahmen

Im Maßnahmen-Tab protokollierst du Maßnahmen und das dabei verbrauchte Material, pro Protokoll. Er zeigt ein „Streamdeck" — ein Raster aus Kacheln, eine pro Maßnahme oder Artikel.

  • Kacheln ohne Flags werden mit einem Tipp protokolliert.

  • Reichhaltigere Kacheln öffnen ein Modal mit Varianten-Auswahl und Mengen-Stepper, sodass du erfassen kannst, welche Variante und wie viele.

Die Kacheln selbst speisen sich aus einem admin-kuratierten Katalog. Was im Raster erscheint und welche Kacheln einfach bzw. modal sind, wird zentral konfiguriert — siehe Material-Katalog.

Manches Material wird hier verbraucht, das zugleich auf den Gesamtbestand des Dienstes zählt. Ein Consumes-Link schiebt diesen Verbrauch automatisch nach oben in die Material-Bilanz des Dienstes, sodass ein auf einem Protokoll erfasster Artikel im Dienst nicht doppelt gezählt wird.

Diagnose

Der Diagnose-Tab erfasst die Arbeitsdiagnose — deinen klinischen Eindruck zu diesem Patienten. Halt sie auf das beschränkt, was du tatsächlich dokumentierst; sie fließt in die Übergabe und in das gedruckte Protokoll ein.

Übergabe

Die Übergabe ist ein geführter Assistent und der Tab, der das Protokoll schließt. Arbeite ihn durch:

  1. Übergabetyp wählen — an wen du den Patienten übergibst.

  2. SBAR erfassen, wo es hilft — Situation, Background, Assessment, Recommendation.

  3. Unterschriften sammeln auf dem Unterschriften-Pad. Kollegen-Unterschriften sind roster-gesteuert (Person aus dem Dienst-Roster auswählen); andere Unterschriften — Freitext-Namen oder der Patient — werden direkt eingegeben.

Das Abschließen der Übergabe schließt das Protokoll. Ein geschlossenes Protokoll ist der fertige Datensatz. Stell sicher, dass die anderen Tabs aussagen, was du meinst, bevor du die Übergabe beendest — ein geschlossenes Protokoll ist das, was gedruckt und archiviert wird. Siehe Ein Protokoll drucken.

Der Verlauf-Drawer

Vitalzeichen, Scores und Maßnahmen teilen sich ein Muster für Historie und Korrektur: den Verlauf-Drawer. Er listet jeden Snapshot auf, den du auf dem Tab erfasst hast, mit den neuesten Änderungen auf einen Blick, und zeichnet — bei Vitalwerten und Scores — ein Trend-Diagramm darüber.

Tipp auf eine Zeile, um sie zu öffnen und zu bearbeiten. Weil die ganze App von nachträglicher Erfassung ausgeht, korrigierst du so einen vertippten Wert oder setzt einen Snapshot lange nach dem Moment auf seine echte Zeit. Nichts an einem Snapshot ist gesperrt, solange das Protokoll offen ist.

Siehe auch